La Tuberculosis: Principal Causa de muerte en pacientes con VIH/SIDA

A propósito de la Semana del VIH/SIDA se desarrolló, tal como se había previsto,
el II Encuentro Multidisciplinario que congregó a especialistas y estudiantes de
medicina para debatir los retos y desafíos que presenta este virus y su relación
con distintas patologías, en un evento escenificado en el auditorio de la Asociación
Nacional de Cultivadores de Algodón (ANCA), en Araure.
En la apertura del acto, la coordinadora del ¨Programa VIH/SIDA en Portuguesa,
infectóloga pediatra Luz Meza, expresó su agradecimiento por la nutrida
asistencia que colmó la sala, así como la participación de reconocidos
profesionales en distintas especialidades que a través de sus conferencias dieron
a conocer a profundidad la situación actual sobre este mal global., contando con
la asistencia de la presidenta de la Sociedad Venezolana de Pediatría y
Puericultura (SVPP), región Centroccidental, doctora Mayli Carnevale.y el
presidente de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna(SVMI), doctor José
Matute.-

Uno de los temas de relevancia lo expuso el médico internista, Jesús Tovar, quien
hizo referencia a la crítica y mortal relación simbiótica entre la Tuberculosis (TBC)
y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), instando al personal de salud a
priorizar la detección serológica.
“La TBC es actualmente la enfermedad infecciosa más mortífera a nivel mundial, y
lo que es más grave, es la principal causa de muerte en pacientes que viven con
VIH/SIDA”, dijo y destacó la alarmante magnitud global de la tuberculosis”.
Citando datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)., advirtió que la TBC
se mantiene como la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas a
nivel mundial y figura entre las diez causas de muerte más importantes en
general., que solo en 2024, se estima que 1.23 millones de personas fallecieron
por esta patología.

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La «Reina del estrés»

El especialista describió a la TBC como la "reina del estrés y que es una
infección terrible. Esta letalidad se maximiza en el contexto de la confección con el
VIH. La TBC latente, presente en una gran parte de la población, aprovecha la
inmunosupresión (baja de defensas) que provoca el VIH para estructurarse y
diseminarse en el organismo, dijo en su disertación..

“La combinación TBC-VIH se configura como un desastre si se considera que,
aproximadamente, 10.7 millones de personas desarrollaron TBC a nivel mundial, y
existen cerca de 40 millones de personas que viven con VIH y SIDA”, adicionó.

Importante Conteo de Células CD4

El doctor Tovar, destacó que la forma como se manifiesta la TBC depende
crucialmente del conteo de células CD4, indicador clave de la salud del sistema
inmune en pacientes con VIH) y que este marcador en el conteo de CD4 define el
tipo de presentación clínica de TBC. Mayor de 200 células/mm³ y la presentación
suele ser típica o pulmonar (ej. tos crónica, infiltrados apicales en radiografía.
Como dato relevante, precisó, que cuando el conteo de CD4 es Menor de 200
células/mm³ la presentación es atípica en pacientes con VIH y mayor riesgo de
enfermedad extrapulmonar o diseminada, que ataca a otros órganos fuera de los
pulmones, como ganglios, abdomen, cerebro, riñones, puede dispararse hasta un
60%, a diferencia del 10%-15% observado en personas inmunocompetentes, lo
que la hace más grave y de diagnóstico más difícil.
“En pacientes con VIH y un conteo de CD4 menor de 200, el porcentaje de TBC
extrapulmonar (que ataca a otros órganos fuera de los pulmones, como ganglios,
abdomen, cerebro, riñones) puede dispararse hasta un 60%, a diferencia del 10%-
15% observado en personas inmunocompetentes”, agrega..
El doctor. Tovar, resaltó la necesidad de que el personal hospitalario piense
siempre en TBC cuando un paciente seropositivo presente síntomas inespecíficos
como fiebre, pérdida de peso, o adenopatías (inflamación de ganglios), incluso con
una radiografía de tórax normal.
«La TBC extrapulmonar se mete en el bolsillo (es decir, se presenta de forma
engañosa)… puede parecer un lipoma, puede parecer una adenitis, puede parecer
una meningitis. El VIH la produce, y la TBC también produce una meningitis»
subrayó el especialista.

La tuberculosis es resistente a los medicamentos comunes

 Un llamado a la acción

Finalmente, el Dr. Tovar destacó que, en países latinoamericanos, donde el
acceso a tratamientos antirretrovirales no siempre es tan fácil como en Europa o
EE. UU., los médicos deben basar su diagnóstico en la evidencia clínica y
mantener un alto índice de sospecha ante cualquier manifestación atípica de la
enfermedad.

Toxoplasmosis otra amenaza

La Toxoplasmosis, una infección parasitaria común a nivel mundial, representa
una amenaza significativa, especialmente para las personas con sistemas
inmunológicos debilitados, como los pacientes con VIH/ SIDA. Si bien un tercio de
la población mundial puede estar infectada, la enfermedad clínica grave es rara,
excepto en huéspedes con deficiencia en la inmunidad mediada por linfocitos T.

El médico internista José Matute, así lo refirió al presentar su conferencia Toxoplasmosis en el paciente con VIH, enfermedad que es causada por el parásito Toxoplasma gondii, un protozoo intracelular obligado. Existen tres genotipos principales, siendo el Tipo 2 el más diagnosticado en casos de toxoplasmosis congénita en EE. UU. y Europa. Aseveró, que el gato doméstico es el huésped definitivo clave en el ciclo de vida del parásito, pero que a infección se propaga a través de varias vías, tales como el contacto con felinos y su entorno, ya que los gatos infectados eliminan ooquistes fecales que contaminan la tierra y la arena y se transmiten al humano por contacto
directo con heces de gato o al manipular la arena.
El doctor Matute, adicionó, que también la infección suele ocurrir con los vegetales
cuando no se lavan adecuadamente y agua contaminada, al consumir carne cruda
o poco cocida. Y otras vías, aunque menos comunes, la transmisión puede ocurrir
de forma vertical (de madre a feto), y por transfusión de sangre o trasplante de
órganos..

Riesgo y Complicaciones

Al profundizar en su disertación, relató que para las personas que viven con VIH,
la toxoplasmosis se convierte en una infección oportunista principal y la causa más
común de enfermedad focal del sistema nervioso central (SNC).porque esto es
una reactivación de una infección latente.
“El riesgo de desarrollar esta complicación es alto cuando el recuento de células
CD4 cae a 200 células/mm³ o menos, volviéndose muy alto con recuentos
inferiores a 50 células/mm³. La enfermedad se manifiesta como una encefalitis
focal, cuyos síntomas incluyen dolor de cabeza, indiferencia, fiebre y, en algunos
casos, convulsiones”, subrayó.
En cuanto al diagnóstico, indicó el doctor Matute, que las neuroimágenes, como la
resonancia magnética, son esenciales. “Se observan típicamente lesiones
múltiples que captan contraste y que suelen ubicarse en los ganglios basales,
asociadas a efecto de masa”.

Prevención

Según su recomendación, como medidas preventivas-no farmacológicas- los
pacientes con VIH y seropositividad para Toxoplasm, deben evitar el contacto con
la arena para gatos y excrementos, asignar la limpieza de la caja de arena a otro

miembro de la familia y evitar el consumo de carne cruda o mal cocida, frutas y
verduras crudas sin lavar, y productos lácteos no pasteurizados.
Indicó que el tratamiento inicial es de al menos seis semanas e incluye una
combinación de medicamentos como Pirimetamina y Sulfadiacina, más Ácido
Folínico (leucovorina), para proteger contra efectos adversos hematológicos.
“No es necesario deshacerse de las mascotas, ya que no se ha observado
diferencia significativa en la tasa de infección entre pacientes que conviven con
gatos y los que no”, sustentó.

Desterrar mitos y estigmas en casos quirúrgicos

“El manejo perioperatorio de pacientes con el Virus de Inmunodeficiencia Humana
(VIH) sigue siendo un desafío, no por la complejidad de la enfermedad en sí
misma, sino por el desconocimiento en la población general y dentro del cuerpo
médico».

Así reflexionó, el cirujano Juan Fonseca, en la presentación de su conferencia
Consideraciones perioperatorias en pacientes con VIH, en la cual en la cual
abordó la necesidad urgente de desterrar mitos y estigmas que, a menudo,
conducen a retrasos graves e injustificados en la atención quirúrgica, tanto electiva
como de emergencia.
Uno de los puntos más críticos, abordados por el doctor. Fonseca, es la situación
de emergencia. explicando que el diagnóstico de VIH en un paciente que requiere
cirugía urgente a menudo provoca una «emergencia»  de temor y confusión en el
personal de salud.
El virus no es una contraindicación para la vida, y en un contexto de emergencia,
el VIH no aumenta el riesgo quirúrgico del paciente con supresión viral,» afirmó
Enfatizó que, ante un cuadro de emergencia (nivel de emergencia A), no se
justifica retrasar un procedimiento vital para obtener recuentos de CD4 o cargas
virales, pues el protocolo de bioseguridad es el mismo que se aplica a cualquier
paciente, y el enfoque principal debe ser la patología aguda que amenaza la vida.

Enfoque para casos electivos

Para los procedimientos quirúrgicos electivos o programados, el manejo debe ser
más exhaustivo y cauteloso, ya que el tiempo lo permite y el cirujano. Fonseca
hizo hincapié en que los pacientes con VIH caen dentro de la categoría de
«poblaciones especiales»  y requieren una evaluación preoperatoria rigurosa:
Señala, que el paciente ideal para cirugía electiva es aquel con carga viral
indetectable (por debajo de 200 copias/mL) y un recuento de linfocitos CD4 por
encima de 200 células/mm³.

“Si la carga viral tiene más de 6 meses o el recuento de CD4 más de 12 meses, se
deben solicitar nuevos análisis. Si el paciente no tiene supresión viral o no está en
Terapia Antirretroviral (TAR), el médico tratante debe derivarlo al infectólogo o
inmunólogo para optimizar su tratamiento antes de proceder, asegurando que el
paciente ingrese a cirugía en las mejores condiciones”, aseveró.

Importante no precipitarse

El especialista Fonseca, advirtió contra la precipitación diagnóstica,
especialmente en casos que simulan un abdomen agudo quirúrgico, alertó que
pacientes sin TAR o sin supresión viral son susceptibles a infecciones oportunistas
que pueden confundirse con una patología que requiere bisturí.
“Hay que ser muy precavido y no precipitarse» y aconsejó valerse de la tecnología
y los estudios de imagen, pues es preferible «gastar $350 dólares en estudios
ecográficos que hacer una laparotomía innecesaria», que convierte un cuadro
médico en un acto quirúrgico.
Al concluir su intervención, el doctor Fonseca, subrayó la necesidad de manejar al
paciente con VIH bajo el mismo rigor ético y clínico que a cualquier otro,
respetando la humanidad del paciente y basando las decisiones en la ciencia y no
en el juicio o el desconocimiento.